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melanies erste lebenswochen

11. Juni 2011

ich finde, ich habe schon viel zu lange nichts mehr über erfreuliche verläufe bei meinen kleinen patienten berichtet. deshalb möchte ich euch von der kleinen melanie erzählen. (vorsicht, lang!)

melanie wurde in der schwangerschaftswoche 28+3 wegen vorzeitigem blasensprung und steigenden infektwerten der mutter per kaiserschnitt geboren. sie war 1057g schwer und 38cm lang.

von anfang an ging es ihr gut. sie atmete selbstständig (mit etwas unterstützung vom infant flow) und brauchte nur wenig zusätzlichen sauerstoff. ihr kreislauf war, bis auf die üblichen gelegentlichen abfälle, stabil. deshalb wurde sie am 4. lebenstag zu uns transferiert.

melanies 1. lebenswoche:

wie bereits erwähnt braucht melanie beim atmen etwas unterstützung vom infant flow (IF). dabei hat sie einen sauerstoffbedarf von etwa 30-35%. pausen toleriert sie noch nicht. wenn man ihr den IF abnimmt, reagiert sie gleich mit sättigungsabfällen und deutlich erschwerter atmung. mehrmals täglich hat melanie atemaussetzer (apnoen), bei denen sie zum weiteratmen angeregt werden muss. deshalb bekommt sie nun coffein-kurzinfusionen. wegen leicht positiver infektwerte bekommt sie außerdem antibiotika.

mit der ernährung wurde gleich am ersten tag begonnen, sie bekam alle 3 stunden 0,5ml muttermilch oder frühchen-ersatznahrung. mittlerweile konnte sie auf 8x4ml (also alle 3 stunden 4ml) gesteigert werden. den rest der flüssigkeit, elektrolyte und kalorien, die sie braucht, bekommt melanie über ihren zentralen venenzugang als infusion. trinkbereitschaft zeigt melanie noch keine. sie saugt noch nicht am milchstäbchen oder am schnuller.

melanie hat eine gelbsucht entwickelt und liegt deshalb insgesamt 2 tage unter der phototherapie. außerdem hat sie in der ersten woche etwas an gewicht verloren und auf 957g abgenommen. das liegt aber im normbereich und ist deshalb auch nicht weiter tragisch. generell geht es der kleinen maus gut. sie verschläft den ganzen tag, ist nur bei der pflege kurz wach.

melanies eltern sind mit der situation noch etwas überfordert. sie haben noch leichte brührungsängste, gehen aber sehr liebevoll mit ihrer tochter um. die mutter känguruht jeden tag für eine stunde. der vater ist dazu noch nicht bereit, er hält und streichelt melanie lieber im inkubator.

2. lebenswoche:

die respiratorische situation ist unverändert. melanie braucht noch immer etwa 30% sauerstoff am IF. pausen sind weiterhin nicht möglich. auch apnoen hat sie weiterhin, aber nicht mehr so viele. außerdem sind sie leichter zu stimulieren.

melanies blutdruck ist auffällig. die differenz (bzw amplitude) zwischen systole und diastole ist hoch. das deutet auf einen PDA hin. ein herzultraschall bestätigt diese diagnose. es wird mit dem ersten ibuprofen-zyklus begonnen. dieses medikament soll den PDA schließen. leider schlägt es nicht so wirklich an. der PDA ist zwar etwas kleiner, aber nicht verschlossen. deshalb wird mit dem 2. zyklus begonnen.

die ernährung wird weiter jeden tag um einen milliliter gesteigert. bis melanie beginnt sich zu erbrechen und plötzlich immer wieder einige milliliter magenreste hat. die ernährung wird wieder zurückgenommen, die infusion dafür erhöht. infektwerte sind aber negativ. auch beim stuhlausscheiden braucht die kleine maus unterstützung. sie scheidet nur auf bauchmassage stuhl aus. wegen des IF ist melanies bauch ziemlich aufgebläht, aber die bauchmassagen helfen ihr auch die luft loszuwerden.

melanie hat begonnen zuzunehmen und wiegt nun ca. 1100g. die eltern gewinnen zunehmend sicherheit in der pflege ihrer maus. sie können ihre tochter mit etwas hilfe wickeln und massieren ihre gerne die füßchen und den bauch.

3. lebenswoche:

nach dem 2. ibuprofen-zyklus hat sich der PDA leider auch nicht geschlossen. der blutdruck ist weiterhin auffällig. deshalb wird der PDA bei einer kleinen herz-op nun chirurgisch verschlossen. die op verläuft problemlos. für den eingriff wurde melanie intubiert. am nächsten tag kann sie schon wieder extubiert werden.

sie ist weiterhin am IF. mittlerweile toleriert melanie kurze pausen, für etwa 15-20 minuten. danach ist sie aber sehr erschöpft. die ernährung lässt sich wieder gut steigern, die zufuhr über die infusion wird reduziert. melanie beginnt nun auch langsam zu trinken. 3-5ml schafft sie schon selbst.

melanie lagert etwas wasser ein, bekommt 2 oder 3 mal einzeldosen eines harntreibenden medikaments. damit stabilisiert sich ihre bilanz wieder. auch die stuhlausscheidung kommt nun besser in gang. melanie hat in dieser woche auf ca. 1300g zugenommen und ist einen zentimeter gewachsen.

für die eltern war diese woche nicht leicht. eine op am herzen des eigenen kleinen töchterchens muss erstmal verkraftet werden.

4. lebenswoche:

melanie geht es bestens. apnoen hat sie keine mehr. sie ist bis auf gelegentliche bradykardien und sättigungsabfälle, von denen sie sich meist selbst erholt, stabil. sie wird nun langsam vom IF entwöhnt. in den IF-pausen ist sie an der sauerstoffbrille bei etwa 25% O2. am IF braucht sie 21-23%. zu beginn der woche schafft sie 2-3 stunden an der brille. am ende der woche ist die entwöhnung geglückt und melanie braucht den IF gar nicht mehr.

da die kleine maus ihre temperatur nun schon viel besser halten kann, übersiedelt sie mit ihren 1500g vom inkubator ins wärmebett. auch das essen wird weiter gesteigert. melanie ist am ende der woche mit 8x28ml voll enteral aufgebaut. das heißt, sie braucht nun keine infusion mehr. der zugang wird entfernt. melanie trinkt schon bis zu 12ml selbst.

die eltern sind überglücklich. melanie hat diese woche viele fortschritte gemacht. seit der IF und der zugang weg sind, sind die eltern deutlich sicherer mit ihr geworden.

5. lebenswoche:

melanie ist weiterhin an der sauerstoffbrille. meistens braucht die 23% sauerstoff. nach dem essen eher 25%. beim kuscheln mit den eltern ist die stabil bei luft (also 21%). 3-4 mal am tag hat sie recht tiefe bradykardien, bei denen die manchmal auch stimuliert werden muss. von den sättigungsabfällen erholt sie sich nun in der regel selbst.

auch die ernährung verträgt sie ganz gut. ab und zu hat sie mal den ein oder anderen milliliter magenrest. aber diese sind immer schön angedaut, also kein grund zur sorge. melanie trinkt pro mahlzeit zwischen 10 und 20ml selbst. beim trinken hat sie oft tiefe sättigungsabfälle.

die ausscheidung funktioniert gut. allerdings presst melanie viel und hat viele blähungen, weshalb sie manchmal etwas unruhig ist. melanie hat auch einen kleinen nabelbruch. ist aber auch nix tragisches. melanie nimmt weiterhin brav zu, wir sind nun etwa bei 1700g angekommen.

ihre eltern sind sehr stolz auf ihre kleine maus. sie durften melanie endlich zum ersten mal in der großen badewanne baden. das hat allen 3n sehr gefallen. die restliche pflege übernehmen sie nun schon komplett selbstständig. ein weiteres highlight der woche: das erste mal stillen. melanie hat zwar nur einige wenige male an der brust gesaugt und auch nichts erwischt, aber das war der stolzen mama egal.

6. lebenswoche:

melanie wirkt anfang der woche sehr schlapp und müde. außerdem ist sie sehr blass und braucht nun auch wieder 25-30% sauerstoff über die brille. sie atmet auch schneller als normal und hat mehr abfälle. für uns ist klar: melanie ist krank. die infektwerte sind allerdings (noch) negativ. deshalb wird noch zugewartet.

am nächsten tag hat melanie eine tiefe apnoe und muss bebeutelt werden. ihr atemmuster hat sich deutlich verschlechtert und nun sind auch die infektwerte positv. melanie dürfte einen harnwegsinfekt haben. deshalb wird eine antibiotika-therapie begonnen. dafür bekommt sie einen venenzugang. außerdem muss melanie wegen des schlechten atemmusters wieder an den infant flow. sie braucht aber keinen zusätzlichen sauerstoff. da melanie so blass ist bekommt sie auch eine bluttransfusion.

nach 2 tagen geht es ihr wieder deutlich besser. die atmung hat sich stabilisert, den IF braucht sie nicht mehr, sie ist wieder an der brille. insgesamt wirkt melanie wieder fitter. für die eltern war diese woche wieder ein kleiner rückschlag. da sich melanie aber von ihrer infektion rasch erholt, erholen sich auch die eltern von diesem schreck recht bald.

7. lebenswoche:

anfang der woche werden die antibiotika abgesetzt und der zugang entfernt. auch die sauerstoffbrille braucht melanie nun nichtmehr. sie ist jetzt durchgehend spontanatmend und damit soweit auch stabil. nur beim trinken hat sie weiterhin sättigungsabfälle und schwankungen.

da melanie kaum fortschritte beim trinken macht, wird die logopädie eingeschaltet. einmal täglich (wenn es sich ausgeht sogar zweimal) kommt nun eine logopädin zu melanie, um sie beim trinkenlernen zu unterstützen.

bis auf die trinkschwierigkeiten entwickelt sich melanie gut. sie nimmt brav an gewicht zu und hat (sehr zur freude der eltern) endlich die 2000g geschafft. auch das wärmebett braucht sie nun nicht mehr, sie schläft nun in einem normalen bett.

die eltern sind sehr zufrieden mit ihrer kämpferin. langsam beginnen sie sich gedanken darüber zu machen, wie es mit melanie zu hause sein wird. auch stillen wird nun wieder mehr zum thema. wir vereinbaren für nächste woche einen termin mit unserer stillberaterin.

8. lebenswoche:

von einem tag auf den anderen stellt melanie plötzlich ihre abfälle beim trinken ein. einfach so. die eltern können es kaum glauben. wir schmunzeln, denn das ist oft so. die koordination beim trinken funktioniert nun sehr gut, nur kraft hat melanie noch wenig. die logopädin ist aber sehr zufrieden mit melanies fortschritten. und wir auch.

melanie wird nun von 3stündlich auf 4stündlich umgestellt, um sie endlich von der magensonde zu entwöhnen. also, statt bisher 8x40ml bekommt melanie nun 6x55ml zu essen. dafür wird melanie aber eben auch jedes mal die flasche angeboten und nicht, wie bisher, jedes 2. mal. das tut ihr offensichtlich sehr gut, denn von nun an trinkt melanie besser. gegen ende der woche schafft sie von ihren 6 mahlzeiten schon 4-5 ganz alleine. von der brust schafft sie meist 5-10ml. danach ist sie aber ganz schön erledigt und muss nachsondiert werden.

die eltern besuchen diese woche unseren säuglings-reanimationskurs. ihnen wird eine entlassung bis ende nächster woche in aussicht gestellt, wenn melanie es bis dahin schafft, alle ihre mahlzeiten selbst zu trinken (wovon wir ausgehen).

9. lebenswoche:

die logopädin überlegt, ob es für melanie sinnvoller wäre, wenn sie ad libitum trinken dürfte. leider meldet sich melanie überhaupt nicht zu den mahlzeiten und muss jedes mal geweckt werden. deshalb würde das keinen sinn machen. aber melanie macht auch so weiter fortschritte.

nachdem sie am montag erstmals alle ihre 6 mahlzeiten selbst ausgetrunken hat, entfernt melanie sich am dienstag die magensonde selbst. ab diesem zeitpunkt ist das trinken aus der flasche für die kleine laus kein problem mehr. nur nach dem stillen, bei dem sie noch immer nicht mehr als 20ml schafft, ist melanie so erledigt, dass sie maximal 20ml von der flasche „nachtrinkt“.

gemeinsam mit der stillberaterin und unseren ärzten hat die mutter dann beschlossen, melanie zu hause nur 2mal täglich anzulegen, bis sie mehr kraft hat. so steht einer entlassung nichts im wege. die eltern werden auf die zwei medikamente, die melanie bekommt, eingeschult und besorgen diese in der apotheke.

einen tag vor der entlassung lässt sich melanies mutter mitaufnehmen und zieht mit ihrer kleinen ins mutter-kind-zimmer. dort versorgt sie melanie komplett selbstständig. sie fühlt sich dabei sehr wohl und alles klappt bestens.

melanie wird nach gut 9 wochen krankenhausaufenthalt, etwa 3 wochen vor dem errechneten geburtstermin mit knapp  2500g gesund nach hause entlassen. 😀

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mythos magensonde

26. April 2011

irgendwie ist es mir grad ein bedürfnis euch etwas über die ernährung von frühchen zu erzählen. möglicherweise deshalb, weil die mutter im letzten posting bei manchen von euch in ungnade gefallen zu sein scheint. aber primär nicht deshalb, weil sie ihrem kind die flasche (und das damit verbundene geschmacks- und saugerlebnis) verweigert – um das es mir eigentlich ging – sondern weil sie ihrem kind etwas anderes „schlimmes“ antut, nämlich die magensonde. zur (teilweisen) rettung des rufes dieser stillwütigen mutter muss ich euch aber sagen, dass dieses kind sowieso (auch) über die magensonde ernährt wird.

praktisch alle frühgeborenen haben eine magensonde liegen. dieser dünne schlauch wird entweder über die nase, oder (wenn nicht anders möglich) über den mund bis in den magen vorgeschoben. das stört die meisten kinder kaum. auch wenn man sich das nicht vorstellen kann. klar kommt es vor, dass ein kind beim magensonde legen weint oder unruhig ist. angenehm ist es wohl nicht. und es kitzelt in der nase. aber es ist in wenigen sekunden erledigt und sicher viel weniger anstrengend und unangenehm, als das legen eines venösen zugangs. übrigens ist magensonde legen bei uns reine schwesternaufgabe und gehört für uns zum alltag, wie das wickeln und füttern der babys.

das magensonde legen beim frühchen bzw. säugling ist nicht zu vergleichen mit dem magensonde legen bei erwachsenen. für erwachsene ist es deutlich unangenehmer und wird deutlich schlechter toleriert. deshalb werden erwachsenen dafür mitunter sogar leicht sediert. (hab ich mir sagen lassen.)

ihre erste magensonde bekommen frühchen entweder direkt bei, oder unmittelbar nach der erstversorgung gelegt.

wozu? nun, zum einen werden frühchen, je nach schwangerschaftswoche, zustand usw., in den ersten tagen, wochen oder auch monaten darüber ernährt. eh klar.

zum anderen kontrolliert man damit vor jeder mahlzeit, wie gut die kleinen ihre milch verdaut haben. die farbe, menge und beschaffenheit der magenreste (also der flüssigkeit, die vor der mahlzeit noch im magen ist), gibt aufschluss darüber, wie gut die verdauung des frühchen funktioniert. der frühchen-darm ist eben noch unreif, und eigentlich noch nicht dafür gemacht milch zu verdauen. und da kann es schon mal zu problemen kommen. um erste symptome drohender komplikationen, die möglicherweise sogar eine operation nötig machen würden, möglichst früh zu erkennen, muss man die magenreste im auge behalten. zusammen mit dem gesamteindruck, den das kind macht. eh klar.

wenn ein frühchen eine magensonde hat, heißt das nicht, dass es nicht trinken darf. im gegenteil. vom ersten tag an sollen die kleinen ihre noch schwache saugmuskulatur trainieren. dafür gibt es mehrere möglichkeiten. zum beispiel ein wattestäbchen, das in milch oder tee getränkt ist. oder der schnuller. oder stillen, bzw. an der brust nuckeln. oder die flasche.

neben dem training ist es auch wichtig, dass die kinder ihre milch schmecken und so kennenlernen können. das ist eine angenehme erfahrung, die den kleinen würmern in ihrem (oft nicht so angenehmen) alltag auf der neonatologie gut tut.

aber auch wenn ein kind schließlich kräftig genug ist, um einige male an der brust oder der flasche zu saugen, heißt das noch nicht, dass es trinken kann. dazu gehört nämlich auch noch die koordination zwischen saugen, schlucken und atmen. und das ist auch sehr anstrengend. auch die ausdauer darf man nicht vergessen. wenn ein kind 4 oder 5 mal kräftig saugen kann, dann ist das wirklich toll, aber es reicht eben nicht aus, um eine ganze mahlzeit selbst zu trinken.  

trinken lernen ist also keine einfache sache für frühchen. und es spielen sehr viele faktoren eine rolle. es kann auch tage geben, in denen man bewusst keine trinkversuche macht. zum beispiel dann, wenn das kind sehr mit der atmung zu kämpfen hat. dann ist trinken schlicht nebensache und wird auch mal komplett auf eis gelegt. oder kinder, die längere zeit intubiert sind, die müssen natürlich auch erst einiges aufholen.

sind die kinder fit und passt alles soweit, dann macht man etwa 4-6 trinkversuche pro tag (also in 24 stunden). wobei man natürlich immer auf die signale des kindes achtet. zeigt ein kind, dass es jetzt gerade keine lust hat zu trinken, dann muss man das akzeptieren. es hat, wie auch bei größeren kindern, keinen sinn, sie zum essen zwingen zu wollen. motivieren – ja. zwingen – klares  nein.

viele frühchen haben sehr lange eine magensonde. das ist nichts schlimmes. die kinder sind es von anfang an gewöhnt. und auch die eltern gewöhnen sich meistens bald daran.

ja, es kommt öfter mal vor, dass die kleinen es schaffen sich die sonde selbst zu entfernen. aber das tun sie nicht, weil die sonde sie stört (schon deshalb nicht, weil sie sich gar nicht so zielgerichtet bewegen können). es passiert eben manchmal. das ist keine große sache.

fazit: eine magensonde ist keine quälerei und auch kein teufelszeug. es ist eines der vielen dinge, die auf einer station wie meiner ganz normal sind. so wie inkubatoren und beatmungsgeräte, infusionen und monitore.

zum mythos saugverwirrung werd ich mich ein andermal äußern.